Enfermedad pélvica inflamatoria
Es un término general para la infección del revestimiento del útero, las trompas de Falopio o los ovarios.
La Enfermedad inflamatoria pélvica es un Síndrome clínico que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal y que se presenta por la infección ascendente de gérmenes procedentes del cérvix con mayor incidencia en las mujeres con prácticas sexuales de riesgo con un espectro de gravedad desde muy leve hasta potencialmente letal, incluyendo endometritis, parametritis, salpingitis, ooforitis, absceso tuboovarico y peritonitis.
Relacionadas al espectro de la enfermedad la presentación puedes ser: subclínica, infección asintomática a infección grave que puede amenazar la vida.
Las secuelas incluyen dolor pélvico crónico, embarazo ectópico e infertilidad.
CAUSAS
ETS CLAMIDIA - GONOCOCO -
MICOPLASMA
La infección pélvica ocurre, de manera más común, por la adquisición de infecciones de transmisión sexual (ITS) y por infecciones con flora endógena que ascienden del tracto genital inferior a través del endocérvix.
Microbiología
Neisseria gonorrhoae
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum
Infección mixta por agentes de transmisión sexual
Agentes bacterianos endógenos
Virus
Tuberculosis genital
Clínica de la EPI
Sin embargo, las bacterias también pueden penetrar en el organismo durante algunos procedimientos quirúrgicos o realizados en el consultorio médico, como:
Parto
Biopsia del endometrio
Inserción de un dispositivo intrauterino (DIU)
Aborto espontáneo
Aborto electivo o terapéutico
Etiopatogenia
En los Estados Unidos, cerca de 1 millón de mujeres presenta enfermedad inflamatoria pélvica anualmente.
1 de cada 8 adolescentes sexualmente activas presentará esta enfermedad antes de los 20 años.
Factores de riesgo
Un compañero sexual masculino con gonorrea o clamidia
Compañeros sexuales múltiples
Antecedentes de cualquier infección de transmisión sexual (ITS)
Antecedentes de EIP
Inserción reciente de un DIU
Actividad sexual durante la adolescencia
Clínica de la EPI
El espectro clínico varía desde el proceso asintomático hasta el compromiso vital.
Entre los síntomas más comunes de la EIP se pueden mencionar:
Fiebre (no siempre se presenta y puede aparecer y desaparecer 50%)
Dolor o sensibilidad en la pelvis, la parte baja del abdomen o algunas veces la región lumbar
Secreción vaginal con color, consistencia u olor anormal (50%)
Otros síntomas que pueden ocurrir con la EIP:
Sangrado después de la relación sexual
Escalofríos
Fatiga
Micción frecuente o dolorosa (20%)
Aumento del cólico menstrual
Sangrado o manchado menstrual irregular
Inapetencia
Náuseas con o sin vómitos
Ausencia de la menstruación
Relaciones sexuales dolorosas
Se puede presentar fiebre y sensibilidad abdominal. Una exploración de la pelvis puede mostrar:
Un cuello uterino que sangra fácilmente
Secreción cervical
Dolor con el movimiento del cuello uterino
Sensibilidad uterina y ovárica
5% de los casos presenta dolor localizado en cuadrante abdominal superior derecho, puede reflejar perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis)
7 % de casos proctitis.
Diagnóstico de EPI
Exploración física
Laboratorio
Ecografia
Punción de Douglas
Biopsia endometrial e histeroscopia
Laparoscopia
EXPLORACIÓN FISICA
- Dolor se intensifica en la exploración (tacto vaginoabdominal)
- Dolor puede predominar en fosas ilíacas y suele localizarse en todo el hemiabdomen inferior.
- Característico el dolor intenso a la movilización del cérvix y palpación de anexos.
- Inspección vaginal puede revelar leucorrea o cervicitis.
LABORATORIO
- Leucocitosis en 2/3 partes de pacientes con EPI (< 10 000)
- VSG elevada
- Proteína C reactiva
- Isomilasas
- Determinaciones serológicas plasmáticas
ECOGRAFIA
- Poco rentable ante sospecha de EPI leve
- Puede descartar o confirmar otros procesos de dolor pélvico y masa anexial.
- Sólo es de utilidad manifiesta ante abscesos tuboováricos
Punción de Douglas
- Estudios microbiológicos y analíticos del líquido peritoneal del fondo de saco de Douglas.
LAPAROSCOPIA
- Gold standard del diagnóstico
- Capacidad de reconducir el diagnóstico en 30% de casos.
- Se indica ante una evaluación clínica no satisfactoria bajo tratamiento.
10-15 % de pacientes sometidas a laparoscopia tienen otras patologías intrapélvicas.
Variantes de la EPI
EPI silente
EPI subaguda o crónica
EPI aguda
Laboratorio EPI
Los exámenes de laboratorio para buscar signos de infección son:
Proteína C reactiva (PCR)
Tasa de sedimentación eritrocítica (ESR)
Conteo de glóbulos blancos
Otros exámenes comprenden:
Cultivo de la vagina o el cuello uterino para buscar gonorrea, clamidia u otras causas de EIP
Ecografía o tomografía computarizada de la pelvis para buscar otras causas de los síntomas, como apendicitis o embarazo, y buscar abscesos o focos de infección alrededor de las trompas y los ovarios
Gonadotropina coriónica humana en suero (prueba de embarazo)
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EPI
ESTADIOS DE MONIF. EPI
Estadio I (EPI leve): salpingitis aguda sin pelviperitonitis.
Estadio II (EPI moderada): salpingitis aguda con pelviperitonitis.
Estadio III (EPI severa): salpingitis con formación de abscesos tuboováricos.
Estadio IV (EPI muy severa): rotura del absceso tuboovárico y shock séptico
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
CULTIVOS
DETECCIÓN DIRECTA DE GÉRMENES
SEROLOGÍAS
Con frecuencia, el médico le empezará a dar antibióticos mientras espera los resultados del examen.
Si a usted le diagnostican EIP más leve, por lo regular le aplicarán una inyección de antibiótico y luego lo mandarán para la casa con pastillas de antibióticos para tomarlas hasta por dos semanas. Usted necesitará asistir a un control cuidadoso con el médico.
Los casos más severos de EIP pueden requerir hospitalización. Los antibióticos se administran primero por vía intravenosa y luego posteriormente por vía oral. El antibiótico a utilizar depende del tipo de infección.
Se pueden emplear muchos antibióticos diferentes para tratar este tipo de infección. Algunos son seguros en mujeres embarazadas. Ver los artículos de gonorrea o clamidia para conocer recomendaciones de tratamiento específicas.
Se deben tratar los compañeros sexuales para evitar la transmisión recíproca de la infección. Usted y su(s) compañero(s) tienen que terminar todos los antibióticos y usar condones hasta que ambos hayan terminado el tratamiento.
Los casos complicados que no mejoran con antibióticos pueden necesitar cirugía.
OBJETIVO
Prevenir el daño tubárico que conduce a esterilidad o gestación ectópica, evitar el agravamiento del cuadro agudo y disminuir el riesgo tanto de infección crónica como de transmisión a contactos.
Mujeres en edad fértil preservar la fertilidad.
El tratamiento conservador basado en la antibioticoterapia debe ser la norma.
Reservar la cirugía a casos seleccionados.
Se aconseja iniciar tratamiento empíricamente lo antes posible.
PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO EPI
Paciente con infección severa o dx poco claro debe ser observada y tratada en el hospital.
Cuando el cumplimiento del tratamiento es incierto, es preferible el internamiento.
En caso de tratamiento ambulatorio: reposo, evitar coitos, monitorización de temperatura, signos de alarma, estudiar a las parejas sexuales y controles.
La mejor opción empírica es el tratamiento sistemático.
En caso de no conocerse exactamente la etiología precisa en formas leves, nuevos macrólidos como la azitromicina 1g/día cubren gonococo y clamidya.
Retiro de dispositivo intrauterino.
CRITERIOS PARA TX AMBULATORIO U HOSPITALARIO
10 A 25 % de pacientes se hospitalizan.
Las recomendaciones para la hospitalización son:
Gestación
Falta de respuesta al tratamiento inicial
Falta de tolerancia oral a la medicación
Náuseas y vómitos que no permiten tratamiento oral
No cumplimiento de la medicación
Enfermedad severa: fiebre alta, dolor abdominal severo
Absceso tuboovárico u otros abscesos pelvianos
Posibilidad de cirugía para diagnóstico diferencial
Posibilidad de tratamiento quirúrigico
TRATAMIENTO AMBULATORIO EPI
Ceftriaxona 250 mg IM dosis más doxiciclina oral 100 mg cada 12 h/14 días más metronidazol oral 500 mg cada 12 h/14 días.
Cefoxitina 2 g IM dosis única seguida de probenecid 1 g oral único más doxiciclina oral 100 mg cada 12 h/14 días más metronidazol 500 mg cada 12 h/14 días.
Cefotaxima 1 g IM dosis única
Ceftizoxime l g IM dosis única más doxiciclina oral 100 mg cada 12 h/14 días más metronidazol oral 500 mg cada 12 h/14 días.
Ofloxacina oral 400 mg cada 12 h más metronidazol oral 400 mg cada 12 h ambos 14 días.
Ceftriazona 125 mg IM monodosis más azitromicina l gr oral monodosis.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO EPI
Eficacia superior al 90% en ensayos clínicos aleatorizados.
Cefoxitina 2g/6 h IV o cefotetan 2 g/12 h IV más doxiciclina 100 mg/12 h IV. Doxiciclina 100 mg cada 12 h oral, junto con metronidazol 400 mg cada 12 h oral/14 días.
Clindamicina 900 mg/8 h IV más getamicina (6 mg/kg IV, posteriormente 4.5 mg/kg IV/día)
Ampicilina-sulbactam 3 g/6 h IV más doxiciclina 100 mg/12 h IV . Clindamicina 450 mg cada 6 h oral/14 días o bien doxiciclina 100 mg cada 12 h oral junto a metronidazol 400 mg cada 12 h/14 días.
Se aconseja pasar la doxiciclina a la vía oral cuanto antes dado que una administración IV es francamente dolorosa y su biodisponibilidad es equivalente entre la vía IV y la vía oral.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EPI
TX. Quirúrgico urgente: absceso pélvico roto
La cirugía programada se establece si no se produce una mejoría clínica con el tx antibiótico, o ante la persistencia de una masa anexial dolorosa.
Histerectomia total con doble anexectomia
Drenaje de absceso
Anexectomía en caso de absceso tuboovárico
Salpingectomia y drenaje
Drenaje de absceso guiado por TAC o ecografía
Lavados profusos para evitar la aparición de abscesos residuales.
PRONÓSTICO EPI
EPI aguda no grave: autolimitación del proceso.
Brotes repetidos de EPI, conducen a la cronicidad.
Tratamientos adecuados reducen la aparición de nuevos brotes.
El embarazo es la prueba inequívoca de la preservación de la fecundación.
Tasa de esterilidad postanexitis 10-15%.
SECUELAS EPI
25% de las pacientes sufren secuelas a largo plazo
Dolor pélvico crónico sec. a cuadros adherenciales 20%
Esterilidad de origen tubárico-peritoneal 10-20% . Oclusión tubárica en el 17%.
Riesgo incrementado de embarazo ectópico -6 a 10 veces más riesgo-.
PREVENCIÓN EPI
Control genérico de la ETS.
Prevención de la infección ascendente hacia el tracto genital superior.
Estrategias de salud pública, educación y capacitación profesional.
Uso de métodos protectores (preservativo)
Control y tratamiento de portadores y parejas.
Profilaxis en pacientes que requieran manipulaciones endocavitarias.
Cribado de infección cervical en grupos de riesgo.
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