TUMORES BENIGNOS DE OVARIO

Clasificación basada fundamentalmente en la histogénesis. 

Epitelio celómico
Células germinales
Mesénquima

- El sistema mülleriano puede responder a un mismo estímulo carcinogénico - tumores sincrónicos o metacrónicos.

Tres grupos principales de tumores primitivos:

- Tumores del epitelio-estroma, derivados del epitelio celómico de superficie, de origen embriológico mülleriano.

- Tumores del mesénquima de los cordones sexuales desarrollados a partir del estroma especializado (células tecales y de Leydig) o de los cordones sexuales (de la granulosa y de Sertoli).

- Tumores de células germinales indiferenciados o diferenciados siguiendo una línea de desarrollo multipotencial.

- Gonadoblastomas

- Tumores de los tejidos blandos no específicos

- Tumores misceláneos o inclasificados. 

Tumores secundarios o metastásicos.

Quistes funcionales.

TUMORES SUPERFICIALES DEL EPITELIO-ESTROMA

90% de tumores malignos pertenecen a esta categoría. 

Forma benigna, maligna y limítrofe (bordeline).

Tumores serosos

- Cistoadenoma seroso y cistoadenoma seroso papilar.

- Tumores serosos borderline

- Carcimona seroso

Tumores mucinosos

- Benignos

- Borderline

- Seudomixoma peritoneal

- Carcinoma mucinoso.

Tumores endometrioides

- Formas benignas 

- Tumor endometrioide borderline

- Carcinoma endometrioide

Tumores de células claras

Tumores de células claras de tipo bordeline

Carcinoma de células claras

Tumores de células transicionales

Tumor de Brenner 

Carcinoma mixto

Carcinomas indiferenciados

TUMORES DE LAS CÉLULAS DE LOS CORDONES SEXUALES-ESTROMA

6 % de los tumores del ovario. 

Formas neoplásicas que se acompañan de manifestaciones clínicas de carácter endocrino.

De naturaleza casi siempre benigna

Suelen ser sólidos y de localización unilateral.

Su clasificación es más morfológica que histogenética.

Tumores de células de la granulosa

- Tumores de células de la granulosa tipo adulto

- Tumores de células de la granulosa de tipo juvenil

Tumor de células tecales (tecoma)

Tumores de Sertoli-estroma

- Tumor de células de Sertoli (androblastoma tubular)

- Tumores de Sertoli-Leydig

- Tumores de los cordones sexuales con túbulos anulares

- Ginandroblastoma

TUMORES DE LAS CÉLULAS GERMINALES

30% de la totalidad de neoplasias ováricas.

90% de ellos son quistes dermoides benignos (teratoma quístico benigno).

10% se hallan formados por una combinación de dos o más tipos histológicos. 

Disgerminoma

Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico)

Carcinoma embrionario

Poliembrioma

Coriocarcinoma

Teratomas

- Inmaduros

- Maduros

- Monodérmicos.

Formas mixtas

TUMORES METASTÁSICOS

15-20% de los tumores ováricos bilaterales son metastásicos.

Via sanguínea o linfática.

Tumor de Krukenberg es la entidad patológica más representativa del grupo de los carcinomas secundarios.

- Carcinoma colorrectal

- Carcinoma de mama

- Carcinoma de endometrio.

FORMACIONES TUMORALES NO NEOPLÁSICAS

Quistes foliculares

Quistes luteínicos

Luteoma gravídico

- Los quistes foliculares poseen capacidad secretora de estrógenos, por lo que suelen ir acompañados de irregularidades menstruales.

- Pueden ser objeto de torsión o rotura. 

EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TUMORES BENIGNOS DE OVARIO

75-78% del total de las tumoraciones ováricas.

4a causa de ingreso hospitalario ginecológico.

1 de cada 200 mujeres en edad fértil.

50 tumoraciones benignas por cada caso de cáncer de ovario.

20-45 años mayor incidencia.

7% en mujeres mayores de 45 años asintomáticas.

Los tumores ováricos más frecuentes durante la época fértil son de caracteres funcionales. 

En la posmenopausia aparece la mayoría de patología tumoral maligna. 

Más frecuentes en nuliparas.

65% de las mujeres jóvenes operadas de quiste de ovario tienen como diagnóstico anatomopatológico quiste funcional.

Usuarias de anticoncepción hormonal se reduce la incidencia. 

Característica predominante es la ausencia de síntomas en la mayoría de los casos. 

Hallazgo clínico más frecuente es la distensión y aumento del perímetro abdominal, que puede cursar con dolor o sintomatología compresiva. 

CLASIFICACIÓN OMS

Tumores epiteliales comunes

Tumores de los cordones sexuales-estroma

Tumores de células lipoideas

Tumores de células germinales

Gonadoblastoma

Tumores de tejidos blandos no específicos del ovario

CLÍNICA

Asintomáticos.

Dolor abdominal de intensidad variable.

Sintomas compresivos que afectan a estructuras vecinas, hasta complicaciones vasculares.

Cuadros derivados de alteraciones hormonales, en casos de lesiones funcionales. 

Síntomas inespecíficos: náuseas, vómitos, fiebre, malestar general. 

La sintomatología que aparece en casos de complicaciones es más alarmante, siendo las más frecuentes:

Torsión

Rotura

Hemorragia

Infección

DIAGNÓSTICO

Historia clínica

Exploración general

Exploración ginecológica 

Estudios ultrasonográfico

Otros 

Características ultrasonográficas del ovario

Tamaño: 3-4 x 1.5 cm aprox.

Volumen  18 cc.

Morfología ovoidea, de contorno regular, liso y ecogenicidad algo menor que el útero. 

Presencia de folículos menores de 3 cm. 

CRITERIOS ULTRASONOGRAFICOS QUE SUGIEREN MALIGNIDAD

Forma esférica, contorno irregular, aumento de tamaño superior a 10 cm en premenopáusicas y 5 cm en posmenopáusicas. 

Presencia de estructuras sólidas intratumorales.

Formaciones papilares  en el interior de la pared del quiste.

Presencia de tabiques o septos gruesos de más de 3 mm. 

Aspecto ecográfico inhomogénico, con sonoluscencia mixta o sólida.

Zonas gruesas en pared.

Bilateralidad.

Ascitis.

Asas intestinales adheridas a la tumoración.

Sistema de puntuación de Sassone y Timor-Tritsch

Estructura de la pared interna

Grosor de la pared

Grosor de los tabiques

Ecogenicidad

- Calificación mínima de 4  y máxima de 15 puntos. 

- Puntuación superior a 9 se considera la tumoración maligna. 

100% de sensiblidad, 83% de especificidad, 37% de valor predictivo positivoy 100% de valor predictivo negativo. 

Ecodoppler color transvaginal

Indice de resistencia: 0.40 - 0.60

Indice de pulsatilidad: 0.90

- Sensiblidad 79%. Especificidad 98%

- Valor predictivo positivo 79%. Valor predictivo negativo 98%.

Se pueden dividir las tumoraciones en:

Uniloculares. Completamente econegativas. El 0.3-0.9% serán malignas. 

Uniloculares sólidas. Con papilas o polos sólidos, pero sin septos. El 2 % serán malignos.

Multiloculares. Con tabiques. Malignización el 16 % de los casos. 

Multiloculares sólidas. Con tabiques, zonas sólidas y papilas. El 73% son malignas. 

Sólidas. Cuando más del 80% de la tumoración es sólida. Son malignas el 40%.

MARCADORES TUMORALES

CA 125 (35 mUI/ml)     * Ácido siálico asociado a lípidos

CEA                              * UGF

Ca 19.9                         * OVXI

Ca 15.13                       * MCS-F

TAG-52                          * ALFAFETOPROTEÍNA

NB-70K                          * GCh

OTROS METODOS COMPLEMENTARIOS

RMN

TAC

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Situaciones fisiológicas (embarazo, obesidad, colon sigmoide protuyente, ciego de situación inferior)

Vejiga distendida, fecaloma, distensión abdominal, hematoma de recto abdominal, ascitis. 

Patología anexial funcional (quiste lúteo, ovarios poliquísticos, quistes tecaluteínicos, luteoma)

Otras patologías anexiales como endometrioma, embarazo ectópico, anexitis, hidrosálpinx, quiste de paraovario, tumor de trompa.

Procesos uterinos como miomas, útero bicorne.

Procesos inflamatorios abdominales como apendicitis, peritonitis tuberculosa, absceso retroperitoneal, diverticulitis, síndrome adherencial posquirúrgico.

Procesos urológicos como hidronefrosis y riñón pélvico.

Quistes extragenitales: mesentérico, hidatídico, pancreático, del úraco.

Tumores extragenitales de colon, recto o retroperitoneales

ACTITUD DIAGNÓSTICA-TERAPÉUTICA

El enfoque debe basarse:

- Edad de la paciente.

- Criterios ultrasonográficos de benignidad o malignidad.

- Tamaño de la lesión

Ser muy prudentes antes de indicar un abordaje quirúrgico en una tumoración benigna de ovario porque, en la mayoría de los casos, se trata de tumoraciones funcionales.

Observación entre 3 a 6 meses. 

Tumoraciones menores de 6 cm y criterios de benignidad mantener actitud expectante hasta por un año. 

La conducta expectante tiene excepciones como:

Teratoma quístico confirmado por TC.

Tumoraciones sólidas mayores de 5 cm. 

Tumoraciones líquidas mayores de 10 cm  y sospecha clínica y ecográfica de endometriosis. 

Recidivas pospunción.

En todos estos casos, además de aquellos en los que se produzcan recidivas pospunción, el enfoque será quirúrgico, preferentemente por laparoscopia y con criterios de cirugía conservadora. 

Tumoración con criterios de malignidad

- Laparotomia exploradora con técnicas radicales de histerectomía y doble anexectomía, complementada con linfadenectomía. 

En caso de mujeres menopáusicas se puede optar por actitud expectante en caso de ovario tumoral menor de 6 cm con criterios de benignidad, con controles ecográficos y de marcadores tumorales (Ca 125) cada  6 meses.